Первичная анкета для родителей дошкольников
УВАЖАЕМЫЕ РОДИТЕЛИ!
Для создания точной и подробной картины психологического состояния Вашего ребенка, а также для определения ближайших перспектив его развития просим Вас помочь нам в проведении психологического обследования Вашего ребенка и предоставить необходимую информацию. Со своей стороны гарантируем полную конфиденциальность и использование предоставленной информации только в интересах Вас и Вашего ребенка.
1. Ребенок:
а) фамилия, имя…………………………......................................................................
б) дата рождения………………………........
в) сколько лет, месяцев………………...........
г) домашний адрес, телефон………………………….
2. Мать:
а) фамилия, имя, отчество………………….................................................................
б) год рождения………………………………
в) образование, специальность, место работы………………………………………
3. Отец:
а) фамилия, имя, отчество……………………………………………………………
б) год рождения……………………………………………………………….
в) образование, специальность, место работы……………………………………..
4. Состав семьи (кто постоянно проживает с ребенком)………………………….
…………………………………………………………………………………………
5. Есть ли в семье другие дети, их возраст, каковы взаимоотношения с ними……………………………………………………………………………………
6. К кому из членов семьи ребенок больше привязан……………………………..
7. Доношен ли ребенок, были ли осложнения в дородовой период, родовая травма ............................................................................................................................
8. Как долго ребенка кормили грудью.......................................................................
9. Часто ли болеет ребенок, перенесенные заболевания (в каком возрасте, тяжесть заболевания):….............................................................................................
Наличие травм и операций, хронических и наследственных заболеваний:…………………………………………………………………………...
10. Когда начал сидеть………., ползать………., стоять………., ходить……….. Когда появились первые слова………., фразы………., насколько активным было речевое общение?………………………………………
11. Насколько активным был ребенок в первые два года? С кем предпочитал общаться ребенок..........................................................................................................
Как складывались отношения ребенка с незнакомыми людьми (боялся чужих, легко вступал в контакт и т.д.)...................................................................................
12. Были ли длительные разлуки с родителями (матерью……………….., отцом………………) Какова была реакция ребенка.................................................
13. Основные виды игр и занятий дома…………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
14. Какие игрушки любит, кто их убирает…………………………………………
…………………………………………………………………………………..........
15. Охотно ли вступает в контакты, общение (нужное подчеркнуть):
- с детьми своего возраста - да - нет;
- с детьми старшего возраста -да -нет;
- с незнакомыми взрослыми - да - нет;
- с родными - да - нет.
16. Осуществляете ли Вы специальную подготовку ребенка к посещению дошкольного учреждения? Как именно?...................................................................
………………………………………………………………………………………….
Как ребенок к этому относится (без особого желания, крайне негативно, положительно)?
17. Хочет ли ваш ребенок ходить в детский сад? Почему?.....................................
………………………………………………………………………………………….
18. Каким Вы считаете своего ребенка (подчеркните): - спокойным, малоэмоциональным, очень эмоциональным.
19.Какие особенности поведения вашего ребенка более всего Вас беспокоят? (Например, страхи: боязнь темноты, животных, машин, конфликтов в семье, наказания, определенных людей, ситуаций, предметов)……………………………………………………………………………………....................................................................................................................
20. Что умеет делать ребенок самостоятельно…………………………………….
…………………………………………………………………………………………
21. Бывает ли у вашего ребенка и как часто: нарушения сна, питания, внезапные изменения настроения (безудержный плач, смех), икание, недержание мочи и кала, лицевой тик, избыточное потение и сердцебиение при волнении и т.д...........................................................................................................................
22. Есть ли у вашего ребенка такие привычки, как: обгрызание ногтей, постукивание, посвистывание, поплевывание, почесывание, пощелкивание пальцами, сосание пальцев и др.?........................................................................
23. Бывают ли у вашего ребенка боязнь общения со взрослыми, старшими или младшими детьми, сверстниками, навязчивые желания и мысли?.....................................................................................................................
24.Насколько часто Вы с ребенком ходите куда-нибудь и куда?…………………
25. Как Вы наказываете ребенка (перечислить), какая мера наказания наиболее действенна?…………………………………………………………………………..
26. Какие меры поощрения Вы применяете, какая мера поощрения наиболее действенна?……………………………………………………………….................
27. Выполнение каких режимных моментов доставляет Вам больше всего трудностей дома (нужное подчеркнуть): подъем, умывание, кормление, укладывание спать, другое (допишите) ……………………………………………
28. Какой аппетит у Вашего ребенка (нужное подчеркнуть): хороший, ест все, плохо и мало, в зависимости от того, что в тарелке (мера самостоятельности)
………………………………………………………………………………………….
29. Как засыпает ребенок дома (нужное подчеркнуть): быстро, медленно, сам, с ним рядом сидит кто-то из взрослых, иногда мочится во сне, раздевается перед сном сам, одевается после сна сам, его раздевают и одевают взрослые?
30. Что Вы хотели бы узнать и какие советы получить от специалистов …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
СПАСИБО!